年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
請求人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
指令日
年　　月　　日	指令番号
いわき市指令第　　　　号	補助年度
年度	
補助金等の名称
いわき市空き家バンク活用支援事業補助金	
①　補助金等の交付決定通知額

円	③　今回交付請求額

円	
②　既交付額

円	未交付額〔①－（②＋③）〕

円	
既交付額の内訳

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付	備考