第１号様式(第６条関係)

公募型指名競争入札参加意向表明書
年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　月　日付公表番号　　にかかる競争入札に参加を希望します。
　　なお、この意向表明書については、事実と相違ないことを誓約します。　
対象工事

①	工　事　名	
		
対象工事

②	工　事　名	
		
対象工事

③	工　事　名	
		
対象工事

④	工　事　名	
		
対象工事

⑤	工　事　名	

　注意　１　工種ごとに参加意向表明書を提出してください。
同じ工種の工事はまとめて提出してください。
　　　　２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を記入してください。
　　　　３　記入欄が不足する場合には、欄を追加してください。

１　同種工事の施工実績

工事名
①		
発注機関		施工場所	都道府県　　　　　市町村	
契約金額	千円	工期	年　　月から　　年　　月まで	
受注形態	□単体　□共同企業体（代表者）出資比率　％　□共同企業体（構成員）　出資比率　％	
工事内容		
工事名
②		
発注機関		施工場所	都道府県　　　　　市町村	
契約金額	千円	工期	年　　月から　　年　　月まで	
受注形態	□単体　□共同企業体（代表者）出資比率　％　□共同企業体（構成員）　出資比率　％	
工事内容		
工事名
③		
発注機関		施工場所	都道府県　　　　　市町村	
契約金額	千円	工期	年　　月から　　年　　月まで	
受注形態	□単体　□共同企業体（代表者）出資比率　％　□共同企業体（構成員）　出資比率　％	
工事内容		

　

２　配置予定技術者
　⑴　現場代理人
氏名		
法令による資格・免許		
監理技術者資格者証交付番号		
工事経験

（入札対象工事の参考となる工事の経験を記入してください。）	工事名		
	発注機関		
	施工場所		
	契約金額	千円（共同企業体の場合は、出資比率であん分）	
	工期	年　　月から　　　年　　月まで　　　　　	
	従事役職	□　現場代理人　　　□　監理（主任）技術者	
	工事内容
		
　⑵　監理(主任)技術者
氏名		
法令による資格・免許		
監理技術者資格者証交付番号		
工事経験

（入札対象工事の参考となる工事の経験を記入してください。）	工事名		
	発注機関		
	施工場所		
	契約金額	千円（共同企業体の場合は、出資比率であん分）	
	工期	年　　月から　　　年　　月まで　　　　　	
	従事役職	□　現場代理人　　　□　監理（主任）技術者	
	工事内容
		
　備考　監理（主任）技術者と現場代理人が同一の場合は、現場代理人の欄にのみ記入してください。