新型コロナウイルス版

（様式１）

令和６年４月１日　　
　　　いわき市長　　様

　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　連　　絡　　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助年度
令和６年度
	補助金等の名称
いわき市新型コロナウイルス感染症に関する融資制度利子補給補助金	
補助事業等の目的及び内容
　新型コロナウイルス感染症の影響に係る、いわき市新型コロナウイルス対策特別資金に関し、市の要綱に基づき上記各制度の補助金交付申請を行うもの。	補助事業等の経費所要額

　　　　　　　　　　　　　円	
	補助金額

　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業等の工期
　　　　　　　　年　　 月 　　日　着手　　　　年　　 月　 　日完了（予定）	
添付書類
　１　事業計画書　　　２　収支予算書　　　３　前年度決算書　　　４　その他	
担当課所見（申請者は記入しないでください。）

審査の結果、適正であると認める。
　令和６年４月１日
　いわき市産業振興部産業チャレンジ課	
　※申請者欄及び太枠内のみ記載してください。
信用保証料及び支払利子額の調査同意書
私は、上記各制度に係る補助金交付要綱に基づく、交付の適否の審査のため、提出書類により信用保証料又は支払利子額が確認できない場合は、市長が信用保証協会又は金融機関等に対し、信用保証料又は支払利子額の報告を求めることに同意します。

申 請 者 氏 名