Title: 第１号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 大内 康誉
Company: いわき市

第１号様式（第２条関係）

寄　　附　　申　　込　　書

年 　月 　日　　

　　　いわき市長様

申込者 | 住所又は所在地 | 〒   -
| フリガナ |
| 氏名又は名称 |
| 電話番号 |
| ファクシミリ番号 |
| 電子メールアドレス |

寄附の内容

□金　銭
□証　券（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

寄附の額
（評価額）

円

寄附の方法

□窓口持参　　　　　　　□現金書留
□払込取扱票による払込み（ゆうちょ銀行）
□納入通知書による払込み（市が指定する金融機関）
□インターネットによるクレジットカード決済
□その他（　　　　　）

寄附の使途の指定

□な　し
☑あ　り（いわき創生推進計画）

特記事項

・報道機関への情報提供（　希望する　・　希望しない）
・感謝状の贈呈　　　　（　希望する　・　希望しない）

　備考
　　１　□がある欄は、該当するものにレを記入してください。
　　２　括弧内には、その内容を具体的に記入してください。