救急自動車同乗申請書

年　　月　　日　

いわき市消防長　様

申請書　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

下記の理由により、同乗したいので承認願いたく申請いたします。
同乗者の住所
氏名・年齢・職業	住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　歳）

職　業	
同乗目的
（具体的に記入）		
同乗希望日時	年　　月　　日（　　）　　時　　分 ～　　時　　分頃

年　　月　　日（　　）　　時　　分 ～　　時　　分頃	
連絡先	電話番号
	
備考		
※　同乗にあたっては、救急隊員の指示に従って行動し、事故に基づく損害等については、当方において責任をもって処理し、貴本部に迷惑はかけません。