注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
設計の方針	開発種別	□住宅地　　□工場　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	基本方針		
開発区域の現況	地目	宅地	農地	山林	水路等
国有地	その他
（測量増）	合計	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	比率	％	％	％	％	％	％	
土地利用計画	区分	宅地	公共施設
（道路・公園）	公益施設
（学校・公民館等）	その他
（のり等未利用地）	合計	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	比率	％	％	％	％	％	
公益施設配置計画	施設名				
	面積	㎡	㎡	㎡	
	比率	％	％	％	
	　（　　　　　　　　）区　画	計画人口	　　（　　　　　　　　）　人	
給水施設	□　公営水道　□　簡易水道　□　その他	
汚水処理施設概要		
　備考
　　１　「基本方針」の欄には、計画上、周辺地との関連や施行地との問題で特に注意した事項を記入してください。
　　２　「公益施設配置計画」の欄には、都市計画法第29条第１項第３号及び都市計画法施行令第27条の公益的施設について記入してください。