年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

買取りを申し出る土地	所在及び地番		
	地目		面積	㎡	
当該土地に存する
所有権以外の権利		
買取り希望価格	円　　　　　	
建築の不許可により
土地の利用に著しく
支障をきたす理由		
建築不許可通知	年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
	番号	いわき市指令第　　　　　　号　　　　　	
特記事項		
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　土地の位置図
　　　(２)　土地の登記事項証明書及び公図の写し
　　　(３)　前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書