の施行に係る開発行為について異議はなく、その施行について同意します。
　なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合があっても異議ありません。	
権利の対象物	対象物の所在地	権利の種類	同意年月日	権利者の住所氏名	印	
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			
（　　）

年　月　日			

　備考
　　１　「権利の対象物」欄には、土地、建築物等の別を記入し、（　）内には、土地については地目を、建築物等については用途を記入してください。
　　２　「権利の種類」欄には、所有権、賃借権その他の権利を記入してください。
　　３　工事の実施に妨げとなる権利を有する者の印鑑証明書を添付してください。