第１号様式の12（第１条の８関係）
（表面）
小児慢性特定疾病指定医更新申請書	
	
　　　　　年　　月　　日　	
いわき市長　様								
						指定医番号
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　児童福祉法第19条の３第１項に規定する指定医の指定について更新したいので、児童福祉法施行規則第７条の12の規定に基づき申請します。	
	
変更がある事項にレ印を付け、変更後の内容を記入してください。	□	氏　　　名	　	
	□	連　絡　先	〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	医籍登録番号	　	
	□	医籍登録年月日	
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	□	主として医療意見書の作成を行おうとする医療機関	医療機関名	　	
			所　在　地	〒	
			電 話 番 号	　	
			担 当 す る
診  療   科	　	
※小児慢性特定疾病指定医指定通知書の写しを添付してください。	
		
（裏面）	
○表面の医療機関以外に医療意見書を作成する可能性のある医療機関に変更がある場合は、記入し
てください。	
１	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
２	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
３	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
４	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
５	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科