第１号様式の14（第１条の10関係）

指定医指定辞退申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　いわき市長　様

指定医番号　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　児童福祉法第19条の３第１項に規定する指定医の指定について、児童福祉法施行規則第７条の15の規定に基づき指定を辞退します。
辞退理由