第25号様式の３

指定障害福祉サービス事業者	指定変更申請書	
指定障害者支援施設		
年　　月　　日
いわき市長　様
申請者
（設置者）	所　在　地		
	名　　　称		
	代表者氏名		

申請者（設置者）	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	〒	
	法人の種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		ファクシミリ番号		
		電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	代表者の職・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
				氏　名				
	代表者の住所	〒
	
とする事業所・施設
指定変更を受けよう	フリガナ		
	名称		
	所在地	〒	
	サービスの種類		
変　更　す　る　事　項	変　更　の　内　容	
特定障害福祉サービス
（生活介護・就労継続支援A型・就労継続支援B型）	（変更前）	
１	従たる事業所の追加		
２	利用定員の増		
３	事業の追加		
		（変更後）	
障害者支援施設		
１	入所定員		
２	施設障害福祉サービスの追加		
備考
　１　「法人の種別」欄は、申請者又は設置者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「公益社団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」、「有限会社」等の別を記入してください。
　２　「法人所轄庁」欄は、申請者又は設置者が主務官庁の認可等を受けて設立された法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
　３　「変更する事項」欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。
　４　変更の内容が確認できる書類を添付してください。