減　免　申　請　書
年　　月　　日　　
　　　いわき市教育委員会
住所（所在地）　　　　　　　　　　
申　請　者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　
　注意　太枠の中だけ記入してください。
観覧日時
　　年　　月　　日　　時　分から
　　時　分まで　　	撮影等日時
　　年　　月　　日　　時　分から
時　分まで　　	
区　　　　分	常設展	特別展	撮　　 影 　　等	
一般	人	人	写真撮影	モノクローム	点　	
				カラー	点　	
高校生
高等専門学校生
大学生	人	人				
			模写・模造	点　	
小学生
中学生	人	人			
			熟覧・拓本	点　	
計	人	人	計	点　	
減免申請の理由	
□減免する。
□減免しない。	減免しない理由	納付すべき観覧料等　　　　　円	
		減　免　率	
		減免後の観覧料等　　　　　　円	
		起　　案　　　　年　　月　　日	
		決　　裁　　　　年　　月　　日	
館長	副館長	課長	係長	係員	施　　行　　　　年　　月　　日	
					許可番号　　　　第　　　　　号