第７号様式（第４条関係）

国民健康保険高額療養費支給申請書

年　　　月　　　日　
いわき市長　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
注意　１　太枠の中だけ記入してください。
　　　２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
　　　３　記載に当たつては、裏面の注意事項を参照してください。		
	被保険者記号・番号
島８ ―	
療養を受けた者の氏名	

□前期高齢者　　 年　月　日生	

□前期高齢者　　 年　月　日生	
療養を受けた者の個人番号																									
入院又は外来の別	□入院　　□外来	□入院　　□外来	
療養を受けた病院、薬局等	名称			
	所在地			
傷病名			
療養を受けた期間	年　 月　 日から
年　 月　 日まで	　　日間	年　 月　 日から
年　 月　 日まで	日間	
療養を受けた期間中に病院等に支払つた金額	円	円	
他の制度により一部負担金の全部又は一部について支給が受けられるかどうか	□受けられる
（制度名　　　　　　　　　）
□受けられない	□受けられる
（制度名　　　　　　　　　）
□受けられない	
第三者からの行為による傷病	□有　　□無	□有　　□無	
振込金融機関	受取口座	□公金受取口座を指定する。（下記の記入は不要です。）
□上記以外の振込口座を指定する。（下記に記入してください。）	
	金融機関名	□銀　　行　□信用組合　　　　　　　　□支　店
□信用金庫　□　　　　　　　　　　　　□出張所	
	店番号及び口座番号	店番号				口座番号								
	口座の種類	□普通　□当座	
	口座名義人	（ふりがな）

処理	□世帯合算
□多数該当分
□その他
□多数該当分
□長期疾病分	前期高齢者	国保世帯全体	特例調整	支給区分	
		□現役並みⅠ　□現役並みⅡ
□現役並みⅢ
□一般
□低所得Ⅰ　　□低所得Ⅱ	□ア　□イ
□ウ　□エ
□オ	□有
□無	□支給
□不支給	
窓口に来られた方	本人確認	口頭確認【□家　□前　□生　□本　□　　　　　】	
住所	1.運転免許証	8.健康保険資格確認書			
	2.旅券	9.介護保険被保険証			
		3.個人番号カード	10.国民健康保険資格確認書			
氏名	届出人との関係	4.障害者手帳	11.後期高齢者医療資格確認書			
		5在留カード	12.社員証	受付
担当			
電話番号		6.療育手帳	13.学生証				
		7.印鑑登録手帳	14.その他				

　注意事項
　１　申請書は、診療月ごとに作成してください。
　２　診療を受けた期間は、診療を受けた期間のうち、同一月内の期間についてのみ記入してください。
　３　病院等に支払つた金額は、支払つた金額のうち、いわゆる保険診療分（入院時食事療養費及び入院時生活療養費に係る標準負担額を除く。）について記入し、保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額等については除いてください。ただし、その額が明確でないときは、病院等に支払つた全額を記入してください。
　４　他の制度により一部負担金の全部又は一部について支給が受けられる場合は、次に掲げる制度のうち該当するものの番号（「その他」の場合は、具体的制度名）を記入してください。
　　⑴　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による給付
　　⑵　難病の患者に対する医療等に関する法律による給付
　　⑶　その他
　５　領収書を添付してください。