国民健康保険一部負担金等還付申請書
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　
被 保 険 者	記号		番号			
世　帯　主	氏名				生年月日		
	住所						
療養を受けた者	氏名				生年月日		
療養を受けた保険医療機関等	名　称		
	所在地		
療養に対し支払った一部負担金等の額	円	
療養を受けた保険医療機関等	名　称		
	所在地		
療養に対し支払った一部負担金等の額	円	
還付を申請する理由
１　平成23年６月30日以前に療養を受けた際、一部負担金等を既に支払ったため。
２　一部負担金等の免除等が受けられることを知らなかったため。
３　免除証明書の交付を受けることが遅れたため。
４　その他やむを得ない理由により、保険医療機関等の窓口に免除証明書の提出ができなかったため。　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
振 込 金 融 機 関	金融機関名	□銀行　　　□信用金庫
□信用金庫　□　　　　	□本店　　□出張所
□支店　　□　　　	
	口座番号								口座種別	□普通　□当座	
	銀行コード					店　番　号					
	フ　リ　ガ　ナ										
	口 座 名 義 人										

　（注１）　この申請書には必ず領収書等を添付してください。
　（注２）　保険医療機関等で支払った額のうち、還付の対象となるのは一部負担金並びに入院時食事療養費及び入院時生活療養費に係る標準負担額のみです。
窓口に来られた方	本人確認	口頭確認【□家　□前　□生　□本　□　　　　　】										
住所	1.運転免許証	 7.印鑑登録手帳	13.社員証	従来の
個人番号									
	2.旅券	 8.健康保険資格確認書	14.学生証										
	3.個人番号カード	9.介護保険被保険者証	15.その他			
氏名	届出人との関係	4.障害者手帳	10.国民健康保険資格確認書				
		5.在留カード	11.後期高齢者医療資格確認書				
		6.療養手帳	12.年金手帳