誓　　　　　　約　　　　　　書

　　私は、いわき市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第５条第１項第１号から第６号までに該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）