別記様式第４（第29条関係）

工事完了届出書

　　年　　月　　日

いわき市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第36条第１項の規定により、開発行為に関する工事（許可番号　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１　工事完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日

２　工事を完了した開発区域
　　又は工区に含まれる地域の名称

※受付年月日番号	　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
※検査年月日	　　年　　　月　　　日	
※検査結果	合　　　　　　　否	
※検査済証番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
※工事完了公告年月日	　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
備考　１　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　　　３　※印のある欄は記載しないこと。