年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

　住　所　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　
電話番号　　 （　 ）　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。

名　　称
公園		
公園使用許可年月日
年　月　日	指令番号
いわき市指令　第　　号	使用料
円	
申請理由	
減　　 免　　 決　　 定　　 伺	
決定区分	減　額	□　決　定
□　却　下	免　除	□　決　定
□　却　下	
使　用　料
円		
減　免　額
円		
減免後の額
円		
起　案　者　　　　　　　　　課　　　　　　　　　係
（内線番号　　　　　）
職　氏　名	いわき市指令　第　　号	
	起案　・　・　・	
部長	次長	課長	課長補佐	係長	係員	公印	決裁　・　・　・	
							施行　・　・　・