第２号様式（第３条、第５条関係）
工　場　・　事　業　調　書
※　確認等年月日
及び番号		地域・地区		
建築主住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
敷地の地名地番		
事業の種類	金属	機械	化学	ガス・電気	窯業・土石	紡績	機械・木工	食品	印刷製本	その他	生産及び加工品目	
												
設備の概要	機械の種類	機　械　の　台　数(台)	原動機の出力(kW)	
		既　設	新(増)設	計	既　設	新(増)設	計	
								
作業の概要	既設部分		
	申請部分		
	基 準 時
(  年  月  日)	現　　在	工事に伴う
除却部分	申請部分	合　　計	
敷地面積	(㎡)						
建築面積	(㎡)						
床面積の合計	(㎡)						
作業場の床面積の
	合計
(㎡)						
不適格事項	適合しない原動機
の出力の合計(kW)						
	適合しない機械の
台数の合計(台)						
	適合しない容器等
の容量の合計(ℓ)						
備考		
(注)　１　この図書は、確認申請書等の正本に１部、副本１通につき１部添付してください。
　　　２　※印の欄は、記入しないでください。
　　　３　「事業の種類」の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　　４　「基準時」とは、建築基準法の施行又は地域、地区等の指定、変更等により初めて既存不適格となつた日をいいます。
　　　５　「不適格事項」の欄は、建築物等が既存不適格である場合に記入し、基準時における建築物等の配置図及び各階平面図を添付してください。