第１号様式（第３条、第５条関係）
危　険　物　の　数　量　表
※　確認等年月日
及び番号		地域・地区		
建築主住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
敷地の地名地番		
建築物等の主要用途		危険物の
主要用途		
施設の種別及び構造		
	数　量	常 時 貯 蔵 す る 場 合	製造所又は他の事業を営む
工場において処理する場合	
種　類		現　　在	申請部分	現　　在	申請部分	

					

基 準 時 の 状 況
基準時
　　　 　年  月  日	種　　類	数　　量	種　　類	数　　量	

					

備考		
(注)　１　この図書は、確認申請書等の正本に１部、副本１通につき１部添付してください。
　　　２　※印の欄は、記入しないでください。
　　　３　「基準時」とは、建築基準法の施行又は地域、地区等の指定、変更等により初めて既存不適格となつた日をいいます。
　　　４　「基準時の状況」の欄は、危険物の貯蔵又は処理に供する建築物等が既存不適格である場合に記入してください。