第10号様式（第21条関係）
のの 変更届
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	　　□　準簡易専用水道　　　□　簡易専用水道	
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
	氏名		
施　設されている
建築物	所在地		
	名称		
	用途		
新設時の届出年月日及び届出番号	　　　　　年　　　 月　　　 日　　　　 第　　　　 号	
設置者又は
管理者の別	　　□　設置者　　　　　　□　管理者	
変　更内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。