第７号様式（第16条関係）
　その１（新設の工事用）
布設工事着手前届
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	　□　準簡易専用水道　　　□　簡易専用水道	
施設される建築物	所在地		
	名称		
	用途		
水源となる水を供給する
水道の名称		
受水槽及び高置水槽の概要	区分	受　　水　　槽	高　置　水　槽	
	数			
	設置場所							
	形状							
	寸法							
	材質							
	有効容量	（有効容量の合計）
　　　　　　　　　ｍ３
（総容量決定の根拠）	（有効容量の合計）
　　　　　　　　　ｍ３
（総容量決定の根拠）	
滅菌装置	　　　　□　有　　　　　　　□　無	
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
　備考
　　１　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる図面を添付してください。
　　　(１)　建築物の給水系統の概略図
　　　(２)　受水槽及び高置水槽の構造図