第１号様式（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　
いわき市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
浴用又は飲用の別	□　浴　用　　　　　　□　飲　用	
ゆう出地		
温泉を公共の浴用又は飲用に供しようとする施設	場所		
	名称		
温泉	温度	℃　　　　	
	成分		
	分析及び
検査を行った登録分析機関の名称及び
登録番号		
　備考
　　１　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　法人にあっては、登記事項証明書
　　　(２)　温泉成分分析書の写し
　　　(３)　浴室、浴槽、飲泉設備、引湯管等施設の概要を明らかにした平面図、断面図及び配管図
　　　(４)　分湯を受ける場合にあっては、その権利を有することを証する書類の写し
　　　(５)　飲用の許可の申請の場合にあっては、温泉に含まれる一般細菌及び大腸菌群の数並びに有機物の量に関する検査の結果を記載した書類
　　　(６)　温泉の成分が衛生上有害であるかどうかを審査するために市長が必要と認める書類
　　　(７)　温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面