第３号様式
（第７条関係）
災害援護資金借入申込書

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　殿
申 請 者　住　所　いわき市　　　　　　　　　
(世帯主)　氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　）　　　　　　
災害の

状況	被災日時
平成２３年　　月　　日　　時頃	被害場所
	
	災害の状況	被害の種類
□世帯主の負傷（全治　　月）
□住居の半壊　　□住居の全壊
□家財の損害	
申込
内容	借入申込金額
円	返還の方法
　□年　賦　　□半年賦	
世帯の

状況	氏名	続柄	性別	生年月日	同居
別居	職業	収　　入
(月平均)	勤務先学校名等	
		世帯主　		・　・					
				・　・					
				・　・					
				・　・					
				・　・					
				・　・					
				・　・					
				・　・					
	この災害前一年以内に被災した
ことの有無
 有（その状況）　　　　　　　 無	この災害により世帯主が死亡又は
重度障害となった有無	有　　無	
		生活保護を受けて
いることの有無	有　　無	
保証人	氏名
　	明
大　　　　年　　月　　日生　男・女
昭	
	住所
　いわき市	家族数
人	月収（平均）
円	
	勤務先又は営業所の名称及び所在地　　　　　　　電　話
　　　　（　　）　　　　	
注　□のある欄は該当するものに☑