年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
代　 表　 者　 変　 更　 の　 内　 容	任　　　　　期	
変　　更　　前	変　　更　　後		
			
　備考　次に掲げる書類又は当該書類の証明権者により当該書類の原本の写しであることを証されたものを添付してください。
　　　(１)　理事会の議事録
　　　(２)　新たに代表者となる者の就任を承諾する書類及び欠格事由に該当しないことを証する書類　　　　
　　　(３)　当該法人の登記事項証明書