年　　月　　日　　
　　　いわき市　　　　地区保健福祉センター所長　様
住　所　　　　　　　　　　　
申込者　氏　名　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　
電話番号　（　　）　　　　　
　　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
対象者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所	電話番号　（　　）　　　　　	
	区分	　□　高齢者のみの世帯　　　　　□その他
（　　　　　　　）	
	日常生活の状況		
申請の理由		
利用希望店舗名		
家族の状況	氏　　　　　名	対象者との続柄	年齢	職業