寝具乾燥消毒サービス利用申込書
平成　　年　　月　　日　　
いわき市　　　地区保健福祉センター所長　様
住　所　　　　　　　　　　　
申込者　氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　）　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　
注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
対象者	氏名	年　　月　　日生　	
	住所	電話番号（　　）　　　	
	区分	□単身世帯　□高齢者のみ世帯　□身体障害者　□その他	
	要介護度	□要支援　　□要介護（　　）　□その他（　　　　　　）	
身体等の状況		
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
			・　・			
			・　・			
			・　・			
			・　・			
			・　・