卸売販売業許可申請書

卸売販売業の新規許可を取得するときの必要書類です。

1　申請書

• 卸売販売業許可申請書(18KB)(Word文書)
• 卸売販売業許可申請書(134KB)(PDF文書)

2　添付書類

（1）卸売販売業の構造設備の概要

• 卸売販売業の構造設備の概要(44KB)(Word文書)
• 卸売販売業の構造設備の概要(63KB)(PDF文書)

（2）申請者が法人であるときは、登記事項証明書（登記簿謄本）
注：発行日から6か月以内のものに限ります。

（3）薬事に関する業務に責任を有する役員を画定する場合は業務分掌表

• 業務分掌表記載例(64KB)(PDF文書)

（4）申請者以外の者が管理者であるときは、管理者との使用関係を証する書類

• 使用関係証明書（管理者用）(21KB)(エクセル文書)
• 使用関係証明書（管理者用）(71KB)(PDF文書)

（5）管理者の資格等を証明する書類

• 薬剤師の場合は、薬剤師免許証（原本確認）
• 医薬品医療機器等法施行規則第154条各号に該当する旨を証明する書類

• 従事年数証明書(32KB)(Word文書)
• 従事年数証明書(70KB)(PDF文書)

（6）小規模卸の場合には、様式第2による誓約書、特定品目卸又はサンプル卸の場合には様式第3による誓約書

• 様式第2誓約書(22KB)(Word文書)
• 様式第2誓約書(77KB)(PDF文書)
• 様式第3誓約書(27KB)(Word文書)
• 様式第3誓約書(81KB)(PDF文書)

※薬事に関する業務に責任を有する役員に新しくなった者のうち、「医薬品、医療機器等第５条第３号イからトまでのいずれかに掲げる欠格条項」に該当するおそれがある者のみ診断書または疎明書を提出。該当しない者は提出不要。

（7）診断書、疎明書（疎明書は申請者が法人の場合に使用可能）
注：診断書は診断日から3か月以内のものに限ります。

• 診断書(58KB)(PDF文書)
• 疎明書（代表取締役用）(12KB)(Word文書)
• 疎明書（代表取締役用） (70KB)(PDF文書)
• 疎明書（取締役用）(12KB)(Word文書)
• 疎明書（取締役用）(70KB)(PDF文書)

3　手数料

• 29,000円（現金）

4　備考

• 営業所の構造設備について、不明な点がある場合は、保健所にご相談ください。
• 申請後、営業所の実地調査を行います。
• 組織の変更（個人から法人への変更等）の場合、営業者が変わる場合、営業所の移転又は全面改装の場合は、新たに許可をとる必要があります。
• 提出部数　1部