第２号様式（第３条関係）
いわき市立草野心平記念文学館観覧料減免申請書
年　　月　　日　
　いわき市長　様
　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　申請者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）
　注意　太枠の中だけ記入してください。
 観覧日時

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　時　　分から　　　時　　分まで
 観覧人数　　　　　 　　　　人

　　一般　　　　　　　　　　人
　　大・高専・高　　　　　　人
　　中・小　　　　　　　　　人
減免申請の理由





□減免する。

□減免しない。

納付すべき観覧料　　　　　　円


減免率


減免後の観覧料　　　　　　　円


起　案　　　　　年　　月　　日
課長
課長
補佐
係長
係員
公印
決　裁　　　　　年　　月　　日





施　行　　　　　年　　月　　日