第６号様式
（第１１条関係）

年　　月　　日　　

　いわき市長　内田　広之　様

	
	
住所又は所在地		
請求人	　　		
氏名又は名称			

指令日
年　　月　　日	指令番号
いわき市指令第　　　　号	補助年度
年度	
補助金等の名称

いわき市スポーツ交流推進事業補助金	
①　補助金等の交付決定通知額

円	③　今回交付請求額

円	
②　既交付額

円	未交付額〔①－（②＋③）〕

円	
既交付額の内訳

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付	備考