第８号様式（第５条関係）

給湯装置使用者等変更届

年　　月　　日　

　いわき市長　様

住所（所在地）　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　
電話番号　

　注　□のある項目は、該当するものにレ印を入れてください。
届出区分	□所有者の変更　　□使用者の変更	
使用場所		
変更前		
変更後		
変更理由		
変更年月日		
請求書等の
送付先