第７号様式（第５条関係）

温泉供給施設使用開始等届

年　　月　　日　

　いわき市長　様

住所（所在地）　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　
電話番号　

　注　□のある項目は、該当するものにレ印を入れてください。
届出区分	□開　始　　□休　止　　□廃　止	
使用場所		
使用者名		
開始、休止又は
廃止の年月日		
請求書等の
送付先