第５号様式（第４条関係）

温泉供給施設使用目的変更許可申請書

年　　月　　日　

　いわき市長　様

住所（所在地）　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　
電話番号　

　注　□のある項目は、該当するものにレ印を入れてください。
変更前の
使用目的	□家庭用　　□第１種団体用　　□第２種団体用

□営業用　　□公衆浴場用	
変更後の
使用目的	□家庭用　　□第１種団体用　　□第２種団体用

□営業用　　□公衆浴場用	
変更予定
年月日		
使用場所		
施設等の規模	浴槽数		
	収容人員		
既納の
給湯加入金