第４号様式（第３条関係）

給湯装置工事検査申込書

年　　月　　日　

　いわき市長　様

住所（所在地）　
申込者　氏名（名称及び代表者氏名）　
電話番号　

　注　□のある項目は、該当するものにレ印を入れてください。
工事区分	□新　設　　□改　造　　□撤　去	
使用場所		
施行者	住所（所在地）		
	氏名
（名称及び代表者氏名）		
	電話番号		
	主任技術者氏名		
しゅん工年月日		
検査希望年月日