Title: 第６号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 森田 翔平

新型コロナウイルス版

（様式３）

補助金等交付請求書

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　請求人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

指令日
年　　月　　日

指令番号
いわき市指令第　　　　号

補助年度
年度

補助金等の名称
いわき市新型コロナウイルス感染症に関する融資制度利子補給補助金

①　補助金等の交付決定通知額

円

③　今回交付請求額

円

②　既交付額

円

未交付額〔①－（②＋③）〕

円

既交付額の内訳

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

備考

（振込先）

　※請求人欄及び太枠内のみ記載してください。