第１号様式（第３条関係）

学校運動場照明設備使用料減免申請書
令和　　年　　月　　日　　
　　　いわき市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者団体・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　　　　　　　　
　注意　太枠の中だけ記入してください。
使用日時
　　　　　　年　　月　　日
　　　時　　分から　　時　　分まで
別紙学校体育施設使用許可申請書のとおり
	使用予定人数　　  　　　　人
一般　　　　　　　　　人　
障害者　　　　　　　　人　
児童生徒等　　　　　　人　	
減免申請の理由
使用料減免団体のため

□減免する。

□減免しない。	　減免しない理由

	納付すべき使用料　　      円	
		減免率             	
		減免後の使用料　　　　  　円	
		起　案　　　年　　　月　　　日	
課長	課長

補佐	係長	係員	公印	決　裁　　　年　　　月　　　日	
					施　行　　　年　　　月　　　日	

記　入　例

第１号様式（第３条関係）

学校運動場照明設備使用料減免申請書
令和元年　2月　　○日　　

いわき市平字梅本　１
　　　にこにこクラブ　磐城　三郎
　　　　　２２　　　１●２●

　　　いわき市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　申請者団体・氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　　）　　　　　　　　　
　注意　太枠の中だけ記入してください。
使用日時　　　
　　　　　　年　　月　　日
　　　時　　分から　　時　　分まで

別紙学校体育施設使用許可申請書のとおり

	使用予定人数　　　　　４５人
一般　　　　　　　　５人　
障害者　　　　　　　　人　
児童生徒等　　　　４０人	

使用料減免団体のため

減免申請の理由
　　　　	
□減免する。

□減免しない。	　減免しない理由

	納付すべき使用料　　　　　　円	
		減免率	
		減免後の使用料　　　　　　　円	
		起　案　　　年　　　月　　　日	
課長	課長

補佐	係長	係員	公印	決　裁　　　年　　　月　　　日	
					施　行　　　年　　　月　　　日