年　　月　　日　　

　　　いわき市消防長　様

申込者：団体名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

自動体外式除細動器損傷・亡失報告書

損傷・亡失した機種	　機種・製品名（　　　　　　　　　　　　　）
　シリアル番号（　　　　　　―　　　　　　）	
発　　生　　日　　時	　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分頃	
発　　生　　場　　所		
発　　生　　原　　因		
損傷・亡失に至った経緯

（できるだけ詳細に記載）