年　　月　　日　　
　　　いわき市消防長　様

申込者：団体名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出申込書

　　別紙の貸出留意事項に同意のうえ、自動体外式除細動器の借用を申込みます。
催　　物　　又　　は　　行　　事	行　事　の　名　称		
	主　催　者　名		
	開　催　目　的		
	開　催　期　間	　　　　年　　月　　日（　）　　　時　　分～　　時　　分
　　　　年　　月　　日（　）　　　時　　分～　　時　　分	
	開　催　場　所		
	参　加　予　定　人　員	　　　　　　　名	
貸　出　希　望　日	　　　　年　　月　　日（　）　　　・午前　　　・午後	
返　却　予　定　日	　　　　年　　月　　日（　）　　　・午前　　　・午後	
資格者（該当するものに○をつけて下さい。）	　・医師　　　・看護師　　　・保健師　　　・救急救命士
　・講習修了者（普通救命Ⅰ、Ⅱ・上級救命講習）
　・その他の講習（　　　　　　　　　　　　　）	
※　受付日及び受付者名

　　　　　　年　　月　　日

　　氏名	備考

	
　（注）資格者については、証明書（免許証、修了証等）の写しを１部添付してください。
　※　ＡＥＤ貸出期間中に、機器を損傷、亡失した場合は、原状回復をしていただきますので、取り扱いには十分注意して下さい。
　　　また、借用者が誤った使用により生じた事故等については、消防本部は一切の責任を負いません。