年　　月　　日　　
　　　いわき市消防長　様

申込者：団体名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日借用した自動体外式除細動器について次のとおり報告します。
行事の名称		
貸出期間	　　　年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　）	
開催期間	　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分
　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分	
開催場所		
参加人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
ＡＥＤ消耗品の使用	有　　　　・　　　　無
（有の場合：大人用パッド・小児用パッド・その他）	
ＡＥＤ使用日時	　　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分頃	
ＡＥＤを操作した人	主催者　・　参加者　・　その他（　　　　　）	
	男　性　・　女　性	
ＡＥＤを受けた人
（分かる範囲で記載）	住所
氏名	
	性別　（男性　・　女性）　　　年齢（　　　　）歳位	
ＡＥＤ使用時の状況
（分かる範囲で記載）