第７号様式（第40条関係）

年　　月　　日　

　　いわき市消防長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　次のとおり証明書の交付を申請します。	
発生日時	　　年　　月　　日　　　　　時　　　分頃	
発生場所		
傷　　　病　　　者	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日生（　　）	性別	男・女	
収容医療機関名		
事故等の概要		
※　受　付		
　※欄は、記入しないこと。