第１号様式の９（第１条の７関係）
（表面）
小児慢性特定疾病指定医指定申請書	
	
		　　　　年　　月　　日　	
　いわき市長 様　								
住　　所

氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
　児童福祉法第19条の３第１項に規定する指定医の指定を受けたいので、児童福祉法施行規則第７条の11の規定に基づき申請します。	
	
生  年  月  日	年　　　月　　　日	
医籍登録番号	　	医　　　籍
登録年月日	年　　月　　日	
ずれかを記入
①又は②のい	①	専門医の
名　　称	　	専門医の
認定機関	　	専門医の有効期間	年　月　　日まで	
	②	研 修 の
名 　 称	　	研　 　修
修  了  日	年　　月　　日	
※上記の①又は②の欄は、専門医要件で申請を希望する場合には①の欄を記入し、研修修了要件で申請を希望する場合には②の欄を記入してください。	
主として医療意見書の作成を行おうとする医療機関	医 療 機 関 名	　	
	所 　在 　地	〒	
	電  話  番  号	　	
	担  当  す  る
診     療     科	　	
	
添付書類	
１ 経歴書（第１号様式の10）
２ 医師免許証の写し
３ 専門医に認定されていることを証明する書面の写し又は指定医育成研修の修了を証明する書面の写し
	
（裏面）	
○表面の医療機関以外に医療意見書を作成する可能性がある医療機関がある場合は、記入して
ください。	
１	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
			
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
２	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
			
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
３	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
			
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
４	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
			
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科	　	
５	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
			
	電 話 番 号	　	
	担当する診療科