第１号様式の13（第１条の９関係）
（表面）
小児慢性特定疾病指定医変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日
いわき市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　児童福祉法第19条の３第１項に規定する指定医の指定について、次の事項について変更があったため児童福祉法施行規則第７条の14に基づき届け出ます。	
	
変更のある事項にレ印を付け、変更後の内容を記入してください。	□	氏　　名	　	
	□	連　絡　先	〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　）	
	□	医籍登録番号	　	
	□	医籍登録年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	□	主として医療意見書の作成を行おうとする医療機関	医療機関名	　	
			所　在　地	〒	
			電 話 番 号	　	
			担 当 す る
診  療   科	　	
上記の変更のあった年月日	年　　　　月　　　　日	
備考
　１　変更のない事項については、記入不要です。
　２　医籍登録番号及び医籍登録年月日に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。
	
（裏面）	
○表面の医療機関以外に医療意見書を作成する可能性のある医療機関に変更がある場合は、記入してください。	
１	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担 当 す る
診   療   科	　	
２	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担 当 す る
診   療   科	　	
３	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担 当 す る
診   療   科	　	
４	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担 当 す る
診   療   科	　	
５	医療機関名	　	
	所　在　地	〒	
	電 話 番 号	　	
	担 当 す る
診   療   科