第46号様式(第41条関係)

障害福祉サービス事業等開始届

平成　　年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様

届出者	所在地		
	氏　名
(名称及び代表者氏名)			
	電話番号		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開始しようとする事業	サービスの種類		
	提供する便宜等
の　　内　　容		
経営者
（法人）			
	住　　　　　所
（事務所の所在地）		
基本約款		
職員の職種	職員の定数	職　　　務　　　の　　　内　　　容	
管理者	人		
サービス管理(提供)責任者	人		
	人		
	人		
	人		
合　　　　　計	人		
主な職員の氏名		
主な職員の経歴		
事業を行おうとする区域		
障害福祉サービス事業、地域活動支援センター、福祉ホームの用に供する施設又は住居	名称		
	種類		
	所在地		
	利用定員		
事業開始の予定年月日	平成　　年　　月　　日	
　（備考）
各項目の欄に記入できない場合は、別紙として作成し、この様式に添付してください。