第４号様式（第４条関係）
国民健康保険療養費支給申請書
令和　　年　　月　　日　
いわき市長　様
住　　所＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
申請者（世帯主）　氏　　名＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
電話番号　　　　　　　＠＠＠＠＠＠＠＠
注意　１　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
　　　２　療養を受けた者の氏名及び療養を受けた者の個人番号の欄は、いずれか一方を記入してください。
注意　３　担当医師記入欄は、治療用装具申請の場合に担当医師に記入してもらってください。		
		
	被保険者記号・番号
　島８―	
療養を受けた者の氏名
年　　月　　日生	
療養を受けた者の個人番号													
療養の区分
□医科　　□歯科　　□調剤　　□治療用装具　　□柔道整復　　□あん摩・マッサージ
□はり・きゆう　　　□生血	
傷病名　
診療報酬明細書のとおり
年　　月　　日発病（負傷）	傷病の原因	
	傷病の経過	
療養期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　　　日間	
療養の内容
診療報酬明細書のとおり	療養に要した費用
円	
療養を受けた病院、薬局等の名称
	医師、歯科医師、薬剤師等の氏名
	
所在地	
療養の給付を受けることができなかった理由
　１前保険者資格の遡及喪失　２資格確認書等未提示　３海外療養費　４その他（　　　　　　　　　　）	
振込金融機関	受取口座	□公金受取口座を指定する。（下記の記入は不要です。）
□上記以外の振込口座を指定する。（下記に記入してください。）	
	金融機関	　　　　　　　　　□銀　　行　□信用組合　　　　　　　　　　□支店
　　　　　　　　　□信用金庫　□　　　　　　　　　　　　　　□出張所	
	店番号及び口座番号	店番号				口座番号								
	口座の種類	□普通　□当座	
	口座名義人	（ふりがな）
	
第三者からの行為による傷病	□有　　□無	

担当医師記入欄	治療用装具の名称	傷病名	
	治療用装具を必要と認める理由	
	治療用装具の採型又は採寸をした日
年　　月　　日
採型・採寸日の診療（入院・外来）	治療用装具の装着又は適合を確認した日

年　　月　　日	
	　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の名　称
　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の所在地
　　　　　年　　月　　日　　　担当医師の氏　名