第34号様式の10の12（第26条の７関係）
特例による一般廃棄物処理施設設置届出書

年　　月　　日＠
いわき市長　様
住所（所在地）＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）＠＠＠　　
電話番号＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
産業廃棄物処理施設の設置の場所		
産業廃棄物処理施設の種類		
産業廃棄物処理施設において処理する
産業廃棄物の種類		
産業廃棄物処理施設に係る許可の
年月日及び許可番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
産業廃棄物処理施設の処理能力
（当該施設が産業廃棄物の最終処分場である場合にあっては、廃棄物の埋立処分の用に供される場所（既に廃棄物が埋め立てられている場所を除く。）の面積及び残余の埋立容量）＠＠＠＠＠＠＠＠＠	㎥／日（　）時間
t／日（　）時間
㎥／時間　　　　
t／時間　　　　
面積　　　　　　　　㎡
残余の埋立容量　　　㎥	
法第15条の２第４項の規定により産業廃棄物処理施設に係る法第15条第１項の許可に付された条件＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠		
産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物の種類ごとの処理量の見込み		
省令第12条の７の16第２項の場合にあっては、非常災害により当該廃棄物が生じた時期及び地域＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠	時期		
	地域		
※事務処理欄		
備考
１　※欄は、記入しないこと。
２ 「産業廃棄物処理施設の種類」及び「産業廃棄物処理施設において処理する産業廃棄物の種類」の欄には、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第12条の５の規定により交付された許可証に記載されている種類を記載すること。