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浄化槽関連様式集

更新日:2022年4月1日

浄化槽設置届・補助申請関連 各種様式

浄化槽設置届・補助申請等を行う際は、次の様式をご利用ください。

令和4年度より補助申請様式の一部が変更となりましたので、改めてご確認ください。

なお、令和4年度より下記の書類に係る押印が不要となりました。

  • 浄化槽設置届出書
  • 浄化槽変更届出書
  • 浄化槽使用開始報告書
  • 技術管理者変更報告書
  • 浄化槽管理者変更報告書
  • 適正人槽算定申出書
  • 設置予定浄化槽製造業者等変更届
  • 浄化槽使用廃止届出書
  • 浄化槽使用休止届出書
  • 浄化槽使用再開報告書

※上記以外の書類については引き続き押印が必要となりますので、ご注意ください。

 

設置届出関連

  1. 浄化槽設置届出書(21KB)(Word文書)
  2. 浄化槽変更届出書(21KB)(Word文書)
  3. 誓約書(29KB)(Word文書)
  4. 浄化槽使用開始報告書 (33KB)(Word文書)
  5. 浄化槽使用休止届出書(42KB)(Word文書)
  6. 浄化槽使用再開届出書(38KB)(Word文書)
  7. 浄化槽使用廃止届出書(38KB)(Word文書)
  8. 技術管理者変更報告書 (29KB)(Word文書)
  9. 浄化槽管理者変更報告書(29KB)(Word文書)
  10. 事故発生届(31KB)(Word文書) 
  11. 事故復旧届(28KB)(Word文書)
  12. 適正人槽算定申出書(20KB)(Word文書)
  13. 誓約書(人槽緩和)(22KB)(Word文書)

補助申請関連

令和4年度浄化槽整備事業の概要についてはこちらのページををご確認ください。

申請時

  1. 交付申請時提出書類一覧(126KB)(エクセル文書) 
  2. 補助金等交付申請書(134KB)(エクセル文書)
  3. 事業計画書及び収支予算書(24KB)(エクセル文書)
  4. 市税完納証明請求書(147KB)(PDF文書)
  5. 口座振替依頼書(196KB)(エクセル文書)
  6. 浄化槽共有物件代表者選任届(28KB)(Word文書)
  7. 住宅(土地)所有者の承諾書(32KB)(Word文書) 
  8. 申立書(マニュフェスト用)(23KB)(Word文書)
  9. 申請時の排水処理方式が確認できる書類(10KB)(エクセル文書)
  10. チェックリスト(申請時)(126KB)(PDF文書)
  11. 浄化槽補助設置場所確認表(875KB)(エクセル文書)

実績報告時

  1. 実績報告時提出書類一覧(218KB)(エクセル文書)
  2. 補助事業着手(完了)届(43KB)(エクセル文書)
  3. 補助金等実績報告書(38KB)(エクセル文書)
  4. 収支決算書(31KB)(エクセル文書)
  5. チェックリスト(実績報告時)(56KB)(エクセル文書)
  6. 浄化槽工事写真台紙(756KB)(エクセル文書)
  7. チェックリスト(工事写真)(146KB)(PDF文書)
  8. 補助金等交付請求書(36KB)(エクセル文書)
  9. 体制表(10KB)(エクセル文書)
  10. チェックリスト(実績報告時)(142KB)(PDF文書)

その他

  1. 補助事業等計画変更・中止(廃止)申請書(32KB)(Word文書)
  2. 設置予定浄化槽製造業者等変更届(36KB)(Word文書)
  3. 補助事業工期変更報告書(32KB)(Word文書)

いわき市浄化槽保守点検業者の登録申請について

いわき市において浄化槽の保守点検業を営む際には、登録が必要となりますので、下記の様式をダウンロード等して登録の申請をして下さい。

なお、詳細な内容は、下記のいわき市例規集・いわき市要綱集の用語検索で『浄化槽保守点検』と検索して頂き、『いわき市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例』『いわき市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例施工規則』より確認して下さい。

いわき市浄化槽保守点検業者の登録に関する申請書等

  1. 浄化槽保守点検業者登録申請書 (17KB)(Word文書)
  2. 誓約書(23KB)(Word文書)
  3. 器具明細書(35KB)(Word文書)
  4. 連絡浄化槽清掃業者名簿(28KB)(Word文書)
  5. 浄化槽保守点検業者登録申請者等略歴書(34KB)(Word文書)
  6. 浄化槽管理士略歴書(34KB)(Word文書)
  7. 事業概要書(30KB)(Word文書)

その他

登録事項に変更等がある場合は、以下の様式をご利用下さい。

 

お問い合わせ

生活環境部 生活排水対策室 経営企画課
電話番号:0246-22-7519
ファクス番号:0246-22-7572

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