年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　
申請者（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　
電話番号　　 （ 　）　　　　　
注意　太枠の中だけ記入してください。	許可年月日及び番号
年　　月　　日　第　　号	
許可の区分

　□行為　　□公園施設の設置又は管理　　□占用	
納付した使用料　　　　　　　　　　円
納付年月日　　年　　月　　日	返還申請額

円	
返還申請の理由	
　□返還する。　返還する使用料　　　　　　　　　　　円

　□返還しない。（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　）	起案　・　・	
	決裁　・　・	
	施行　・　・	
部長	次長	課長	課長補佐	係長	係員	起案者	公印