公　園　施　設　工　事　等　届

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

　住　所　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　
電話番号　　 （ 　）　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。

名　　称
公園		
届出区分（該当する□にレ印を付けてください。）
　□公園施設設置の完了　　　□公園施設管理の廃止
　□公園施設設置の廃止　　　□公園の原状回復
　□公園占用工事の完了　　　□公園占用の廃止
　□監督処分による工事完了　□立体都市公園の構造の損害防止措置等の完了
　□公園内の土地についての所有権の移転又は抵当権設定	
占用物件名		
廃止又は原状回復の理由		
原状回復月日		
原状回復の方法		
監督処分により命ぜられた工事の内容		
住所氏名の変更権利の承継	新　住　所
氏　　　名
権利の承継の相手方	
	
確認者　　　　　　　　　　　　　課　　　　　　　　　係
（内線番号　　　　　）
職氏名	
確認　・　・　・	
	
起案　・　・　・	
部長	次長	課長	課長補佐	係長	係員	公印		
							
決裁　・　・　・