年　　　月　　　日　
　　　いわき市長　様

申　請　者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　）　　―　　　　
　注意　太枠内だけ記入すること。
名　　　称
公園	占用の目的
	
占用の場所
	占用物件の種類及び構造
	
占用期間
年　月　日　～　　年　月　日	占用面積又は数量
	
占用物件の管理方法
	工事の実施方法
	
工事の着手・完了の予定
年　月　日～　年　月　日	公園の復旧方法

　　許　可　伺
使用料

円	条件及び指示事項	
起案者　　　　　　課　　　　　　係
（内線番号　　　　　）
職氏名	係	いわき市指令 第　　　　号	
		・　　・　　　　 起案	
部長	次長	課長	課長補佐	係長	公印	・　　・　　　　 決裁	
						・　　・　　　　 施行