公園施設設置・管理（変更）許可申請書

年　　　月　　　日　　
　　　いわき市長　　　　　　　　　　　殿

申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　）　　―　　　　　　　　
　注意　太枠内だけ記入すること。
名　　　称
公園	設置・管理の目的（変更の理由）
	
設置・管理の場所
	面　　積
㎡	
設置・管理の期間
年　月　日～　年　月　日	施設の種類及び構造
	
設置・管理の方法
	工事の実施方法
	
工事の着手・完了の予定
年　月　日～　年　月　日	公園の復旧方法

　　許　可　伺
使用料

円	条件及び指示事項	
起案者　　　　　　課　　　　　　係
（内線番号　　　　　）
職氏名	係	いわき市指令 第　　　　号	
		・　　・　　・　 起案	
部長	次長	課長	課長補佐	係長	公印	・　　・　　・　 決裁	
						・　　・　　・　 施行