年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長期優良住宅建築等計画の認定番号		
長期優良住宅建築等計画の認定年月日		
敷地の地名地番		
認定長期優良住宅建築等計画に係る住宅の建築に関する工事が完了したことを確認した建築士等	（　　級）建築士（　　　）登録第　　　　　　号
氏　名
（　　級）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号
名　称
所在地	
　備考　「認定長期優良住宅建築等計画に係る住宅の建築に関する工事が完了したことを確認した建築士等」の欄は、建築士法第２条第８項に規定する工事監理を行う場合のみ記載してください。